1.Çocukluk hidroseli (PPV=patent prosesus vajinalis) nedir ?
Hidrosel (PPV) erkek çocuklarda yumurtayı saran yapraklar arasında normalden fazla sıvı bulunmasına verilen addır. Kominikan (karın zarı=periton ile devamlılığı olan) ve non-kominikan (karın zarı=periton ile devamlılığı olmayan) olmak üzere iki ayrı tipi vardir.
2.Kasık Fıtığı nedir ?
Açık kalan karın zarı içinden kalın barsak, ince barsak, kızlarda yumurtalıklar gibi karın içi organların mevcut açıklığın izin verdiği oranda kasık kanalına ve torbaya (kızlarda doğum yoluna ) doğru yerleşmesidir. Hidrosel ise tunika vajinalisin paryetal ve visseral arasında normalden fazla sıvı bulunmasıdır
3. Kasık fıtığı ve hidroselin sebebi nedir?
Hastalık, karın zarının kasık kanalına gelen kısmının (prosesus vajinalis) açık kalmasıyla ilişkilidir. Prosessus vajinalisin (kasık kanalını ve yumurtayı saran zar) tek rolü testisin inişinde görülür. Prosessus vajinalisin kapanma zamanı bilinmemektedir. Erkeklerde kapanmamış prosessus vajinalis potansiyel fıtık(herni) nedenleridir. Açıklığın genişliğine göre inkomplet kasık fıtığı, komplet (skrotal) kasık fıtığı, komünikan hidrosel, nonkomünikan hidrosel gibi patolojiler oluşur. Eğer prosessus vajinalisin tam kapanması sadece orta bölümü açık kalacak şekilde gerçekleşirse bu durumda kordon kisti (kordon hidroseli) oluşur (bakınız şekil-1).
4.Kimlerde daha sık görülür?
Kasık fıtığı prematürite, düşük doğum ağırlığı, aile öyküsü ile yakın ilişkilidir. Ayrıca bazı kalıtsal hastalıklar (kistik fibrozis, mukopolisakkaridozlar, Ehler-Danlos Sendromu, Hunter-Hurler Sendromu, Marfan Sendromu) ve bazı klinik tablolarla (hidrops fetalis, mekonyum peritoniti, asit, interseks anomalileri, ekstrofia vezikalis, omfalosel veya gastroşizis onarımı, kalça çıkığı, ventriküloperitoneal şant, sürekli periton diyalizi) birlikte görülebilir.
Şekil-1: Kasık fıtığı, hidrosel ve kord kistinin görünümü. A : Normal inguinal anatomi B: İnkomplet kasık fıtığı C: Komplet kasık fıtığı D: Komünike hidrosel E: Komünike olmayan hidrosel F: Kordon kisti
Hidrosel yukarıda da bahsedildiği gibi komünikan hidrosel şeklinde olabilir. Yani peritoneal sıvının açık kalmış prosessus vajinalis yoluyla tunika vajinalis yaprakları arasına dolması ile oluşabilir. Kasık fıtığına eşlik eden hidrosel de budur. Ancak hidrosel tanım olarak bu iki yaprak arasında normalden fazla sıvı bulunmasıdır ve yaygın görülen nedeni visseral-paryetal yapraklar arası salgılama-emilim dengesinin bozulmasıdır. Fizyolojik olarak visseral yapraktan sıvı salgısı, paryetal yapraktan da bu sıvının emilimi olur. Salgılamanın artışına ve/veya emilimin azalmasına neden olan durumlar hidrosel ile neticelenir.
5. Hastalık kendini nasıl belli eder?
Fizik muayenede hastanın öksürtülmesi, ıkındırılması ile kasıkta (inguinal bölgede) kabaran bir şişlik görülebilir. Dış halka hizasında spermatik kord pubis ile parmak arasına sıkıştırılır. Kalınlaşma ve ipek çorabın birbirine sürtmesi benzeri hissi veren “ipek çorap işareti anlamlıdır. Bu bölgenin muayenesinde erkek çocuklarda testislerin skrotumda olup olmadığının kontrol edilmesi her zaman önceliklidir. Dinle aleti ile şişliğin üzerinde barsak hareketleri duyulabilir.
Komünikan hidroselin tipik öyküsü aktivite ile veya ayakta durmak ile beliren tobadaki (skrotal) şişliktir. Yatar pozisyonda hidrosel kesesi palpe edilemeyebilir. Ayakta duran hastada hidrosel kesesi el ile sıkıştırıldığında sönüyorsa bu komünikan hidrosel lehinedir.
Sağ hidroseli olan 7 aylık bir bebek. (Erciyes Üniversitesi Üroloji AD. arşivinden)
Diğer hidrosel tiplerinde öykü bir süredir var olan genellikle ağrısız skrotal şişlik şeklindedir. Şişlik zaman içerisinde bir miktar artmış olabilir. Akut hidrosel ise daha ziyade tunika vajinalis yapraklarının iltihaba uğradığı (yumurta iltihabı=epididimoorşit gibi) patolojilerde görülür. İnflamasyon yukarıda da belirtildiği gibi emilim sekresyon dengesini bozarak tunika vajinalis yaprakları arasında sıvı artışına neden olur.
Genel olarak hidrosel kesesi bazen çok gergin ve sert olabilir, ancak hassas değildir. Kitle ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Hidroselin ardında bir testiküler kitlenin veya epididimoorşit gibi inflamatuar bir patolojinin yatabileceği unutulmamalıdır. Hidroselin ayırıcı tanısında kullanılan transillüminasyon güvenilir değildir. İnkarsere olmuş bir herni içindeki barsaklar da pozitif bir transillüminasyon verebilir.
Kasıkta şişlik şikâyeti ile gelen bazı hastalarda muayene anında fıtık tespit edilemeyebilir. Bu tip durumlarda hastanın kontrole çağrılması ve tekrar muayenesi önerilebilir. Tereddütte kalınan durumlarda deneyimli bir hekim tarafından yapılan ultrasonografi, var olan bir fıtığı rahatlıkla tanımlayabilmektedir.
6. Nasıl tanı konulur?
İnguinal fıtığın ve hidroselin tanısı çoğunlukla öykü ve fizik muayene ile konabilir. Muayenede tereddüt edilen durumlarda veya ayırıcı tanı açısından bazen radyolojik inceleme gereği doğabilir.. Eskiden suda çözünebilen radyokontrast maddeler ile çekilen herniografiler günümüzde yerini ultrasonografiye bırakmıştır.Deneyimli ellerde ultrasonografi genellikle tanı koydurur. Doppler ultrasonografi ile fıtıklaşmış organların kanlanması değerlendirilebilmektedir.
Akut karın tablosu olan vakalarda ayakta direkt karın grafisi çekildiğinde hava sıvı seviyeleri görülebilir, skrotuma doğru uzanan içi gaz dolu kese izlenebilir. İntestinal perforasyon var ise çekilen akciğer grafisinde diafragma altında hava izlenebilir.
7. Hidroselin tedavisi nasıl yapılmaktadır?
Komünikan hidroselli bebeklerin çoğunda ilk 12-24 ayda cerrahi düşünülmez çünkü açık prosessus vajinalisin kapanması ile kendiliğinden gerileyebilir. Hidroselin gizlediği bir testiküler kitle şüphesi olanlar, 12 aydan uzun süren hidrosel öyküsü olan hastalar cerrahi açıdan değerlendirilmelidir. Komünikan hidrosellerde peritonit riskinden dolayı sklerozan ajan enjeksiyonu önerilmemektedir. Yine infant hidrosellerinde enfeksiyon riskinden dolayı genel olarak aspirasyon kontrendikedir. Pediatrik yaş grubunda yapılan ameliyat inguinal insizyonla girilip açık prosessus vajinalisin o düzeyde bağlanmasından ibarettir. Kalan distal kısım açık bırakılır. Komünike olmayan sekonder hidrosellerde skrotal yaklaşım uygulanabilir.
8. Kasık fıtığının (İnguinal herni) tedavisi nasıl yapılmaktadır?
Kasık fıtığı olan vakalarda kendiliğinden düzelmesi ve kesenin kapanması pek olası değildir. Cerrahi yaklaşım her zaman düşünülmelidir. İnkarserasyon ve strangülasyon kasık fıtıklarının ciddi sonuçlar doğuran komplikasyonlarıdır. Her iki olasılığın toplam insidansı değişik serilerde % 5-18 arasındadır. İnkarsere pediatrik vakaların 2/3’ü ilk yaş içinde görülmektedir. İlk 6 ayda ise inkarserasyon riski % 30 civarındadır. Görüldüğü gibi yaş ne kadar küçülürse kasık fıtığınin komplike olma riski o kadar fazla artmaktadır. Ancak prematürelerde durum farklıdır. Prematürelerde inkarserasyon sıklığı % 13-18’dir. Tüm bu veriler göz önünde bulundurulduğunda erken dönemde cerrahi yaklaşımda bulunmak komplikasyonlardan korunmak adına akılcı bir yaklaşım olacaktır.
Çocuklarda kasık fıtıklarının standart cerrahisi inguinal kanalı açarak veya açmadan herni kesesinin internal ring hizasından bağlanmasıdır. Bu tekniğe yüksek ligasyon denir. Kanalın açılması çocuklarda kanal boyunun kısalığı, inguinal iç halkanın hemen dış halkanın altında olması ya da bazen çok büyük fıtıklarda eksternal ring geriye doğru çok genişlemiş olduğundan gerekli olmayabilir. İnkarsere olmuş ve 2 saat içerisinde redükte edilemeyen ya da strangüle olmuş vakalarda acil eksplorasyon endikasyonu vardır.