1. BPH nedir?
Benign Prostat Hiperplazi (BPH), prostatın iyi huylu büyümesi olup, prostat hastalıkları arasında en sık rastlanılan durumdur. Genellikle 40 yaş üzerindeki erkeklerin hastalığıdır. 50 yaş üzerindeki erkeklerin %50’sinde, 60-70 yaş arasında %65’şinde, 80 yaş üzerinde %90’ında BPH gelişmektedir.
2.BPH nedeni nedir?
Testisleri (yumurtaları) olmayan erkeklerde BPH gelişmemektedir. BPH’nin yaşlanmayla birlikte, hormon düzeylerinde görülen değişiklik nedeniyle geliştiği düşünülmektedir. İlerleyen yaşla birlikte erkeklerde östrojenin artmasıyla birlikte hücre içerisinde 5 alfa redüktaz adı verilen enzimin aktivitesinin arttığı, böylelikle testesteronun daha aktif formu olan dihidrotestesterona (DHT) daha fazla dönüştüğü varsayılmaktadır. Sonuçta hücre içerisinde artan DHT sürekli oluşturduğu uyarıyla hücrelerin çoğalmasına neden olmaktadır.
Genetik yatkınlık vardır. Irklar arasında farklılıklar oluşmaktadır. Ailede BPH mevcut ise hastanın birinci derecedeki yakınları normal hikâyesi olan erkeklere göre 4 kat fazla risk taşımaktadırlar.
3.Prostat büyürse (BPH) ne olur?
Benign prostat büyümesi genellikle hücre sayısının anormal artışı (hiperplazi) nedeniyledir. Bu hiperplazik bezler gerçek prostat dokusunu kenara doğru iterek yassılaştırır. Prostat bezi üretra mesane ve rektuma doğru büyür ve özellikle mesane boynunda tıkanıklık oluşturur. Böylece sürekli artarak oluşan bu tıkanıklık üretra, mesane, üreterler ve böbreklerde patolojik değişikliklere neden olur (Fotoğraf 1 ve 2)
FOTOĞRAF 1
FOTOĞRAF 2
Foto 1 ve 2: Büyüyen prostat dokusunun kenarlardan ve üç taraftan (kenarlar ve orta kısım ) idrar yolunu (üretra) kapatma görüntüleri
Büyüyen prostat kitlesinin yaptığı basıyla üretranın normal şekli bozulabilir ve bu kitle mesane boyunda tıkanıklığa neden olarak mesanede trabekülasyon, selül (hücre, odalar), divertikül (dışarı doğru bombeleşme) ve taş oluşumuna neden olabilir. Daha sonra üreterlerde (hidroüreter), böbreklerde (hidronefroz) genişleme ile böbrek parankim dokusunda hasar gelişebilir.
4. BPH’da belirti ve bulgular nelerdir?
BPH, genellikle yavaş gelişir ve uzun süre önemli sorun yaratmayabilir. Bu hastalarda mesane çıkışında oluşan tıkanmanın etkisine bağlı olarak çeşitli belirtiler ortaya çıkar. Bunlar iki gruba ayrılmaktadır .
a) Tıkanma bulguları:
- İşemek için bekleme
- İdrar akım gücü ve kalibresinin azalması
- İdrar sonu damlama
- Akut üriner retansiyon- glob vezikale (ani işeyememe)
- Kesik kesik işeme
- Rezidü (içeride idrar kalma hissi) idrar
b) Sidik kesesinin rahatsızlığına bağlı b. Sidik kesesinin rahatsızlığına bağlı bulgular
- Sık idrara gitme
- Noktüri
- Acil işeme isteği
- İşerken ağrı veya yanma olması
5. BPH tanısı nasıl konur?
İyi bir fizik muayeneye ek olarak destekleyici görüntüleme ve laboratuar testleri yapılmalıdır
Fizik muayenede hastanın genel durumu değerlendirilir. Hasta sık idrara gitme isteğinden dolayı uykusuz kalabilir. İşeme olmasın diye su içmeyebilir ve susuz kalabilir. Karın muayenesinde göbek altında şişlik dolu mesaneyi düşündürür. Elle muayenede göbek altında ağrılı kitle bulunması yine idrar dolu mesaneyi çağrıştırır. Parmakla rektal muayene en bilgi verici yöntemdir. Prostatın yeri, büyüklüğü, şekli, kıvamı, simetrisi ve kitle (nodül) varlığı değerlendirilir.
Rutin laboratuar testlerinde, böbrek fonksiyon bozukluğu, anemi araştırılır. Bakılması gereken beklide en önemli test Prostata spesifik antijen (PSA) testidir. PSA, semenin akışkanlaşmasından sorumlu bir asid proteazdır. Normalde prostat salgı hücrelerinden lümene atılır. BPH‘ da ılımlı yükselirken, prostat kanserinde ileri derecede yükselir.
İşemenin değerlendirilmesi en iyi üroflowmetri ile olur. Üroflowmetri, idrar akım hızının ve akımın zamana göre değişiminin ölçülmesidir. En hızlı akım (Qmax) ve ortalama akım (Qav) hızları ile toplam işeme zamanı, işeme eğrisi ve toplam işenen volüm değerlendirilir. 150 cc’nin altındaki miktarlarda değerlendirme yapılmamalıdır.
Sinirsel nedenlere ya çeşitli faktörlere bağlı olarak mesane kasında oluşan güç kaybını değerlendirmek için sistometri kullanılmalıdır. Sistometri (ÜRODİNAMİ) , mesaneye yerleştirilen bir basınçölçer ile işeme öncesi, sırası ve sonrasında basınç kayıtları yapılması esasına dayanır. Böylelikle hastaların ameliyattan fayda görüp göremeyeceği değerlendirilir.
Direk batın filmi kullanılarak prostat taşları veya mesane taşları görüntülenebilir. Ultrasonografi, abdominal ve transrektal olarak yapılabilir. Böylelikle, prostatın büyüklüğü, doku homojenitesi, kapsülün durumu, adenom veya tümör varlığı saptanabilir.
Üst üriner ultrason ile hidronefroz, böbrek parankimi değişiklikleri, taş varlığı incelenir. İntravenöz piyelografi(İVP) çok sık kullanılmamakla beraber, seçilmiş hastalarda üst üriner sistemde hidroüreter, hidronefroz taş varlığı saptanabilir. Mesane fazında selül ve divertikül varlığı, mesanenin kapasitesi, prostatın orta lobunun büyümesine bağlı “prostatik indentasyon” bulgusu, yine mesane içine doğru büyümüş prostatın, üreter alt uçlarını yukarı doğru itmesiyle “balık oltası-fishook” görüntüsü saptanabilir.
6. BPH’nın karışabileceği hastalıklar varımıdır? Varsa nasıl ayırım yapılabilir?
a.Prostat kanseri ile karışabilir. Parmakla rektal muayene,PSA, transretal ultrasonografi, ve gerkirse biyopsi yapılarak aradaki ayırım yapılabilir. (Bu konudaki geniş bilgiyi prostat kanseri bölümünü inceleyerek alabilirsiniz)
b.Prostatit, Prostat absesi: Hastalarda enfeksiyon kliniğinin hakim olması ve idrarda iltihap bulgularının olması ile ayırım yapılabilir.
c.Üretra darlığı: Penis içindeki idrar yolu (üretra), yapılan çeşitli girişimler sırasında oluşan travma nedeniyle daralabilir. Hastalarda ince ve zor işeme en fazla öne çıkan şikayetlerdir. Bu hastalarda üretranın filmi (üretrogram) ya da endoskopi ile tanı koymak mümkündür.
d. Mesane Tümörü mesane boynunu tutan tümörler yada mesanenin içine yayılarak mesaneyi bütün olarak tutan tümörler (infiltratif) işemeyi prostat büyümesi gibi bozabilirler. Görüntülemeler ve endoskopi yapılarak ayırım yapılabilir.
e. Nörojenik Mesaneler : Travma ya da çeşitli hastalıklar (özellikle Diabet, Multipl Skleroz, spinal disrafizm vs gibi) mesanenin kasılma gücünü sinirsel mekanizmaları olumsuz etkileyerek bozabilirler. Bunlarda hikaye, muayene, ürodinami yapılarak hastalığın tanısını koymak mümkündür.
f. Mesane taşları ile karışabilir . Görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıyı sağlamaktadır
7. BPH tedavisi nasıl yapılabilir?
Hastalar değerlendirildikten sonra, hastalar BPH için çeşitli tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirilmelidir. BPH’ de dikkatli izlem veya ilaçla(tıbbi) tedavi ya da cerrahi tedavi uygulanmaktadır
A. Doğal seyir ya da dikkatli gözlem : Semptomatik BPH’lı erkeklerde hastalıkta ilerlemenin kaçınılmaz olduğu açık olsa da bazı erkeklerde spontan düzelme veya semptomların ortadan kaybolduğu görülebilmektedir. BPH, prostatitle birlikte olduğunda antibiyotikler verilerek tedavi edilirse belirti ve bulgular azalır. Ayrıca hastaya idrar yapma ihtiyacı duyduğunda beklemeksizin idrarını yapması, kısa sürede fazla miktarda sıvı almaması önerilmektedir. Yinede BPH ya yönelik tedavi verilmeksizin hastalığı doğal seyrine bırakmak 4 yıl içerisinde %7 oranında daha kötüleşmek suretiyle %7 retansiyon riskine sahiptir.
B. Medikal tedavi :
1. Alfa Blokerler: Prostat ve mesane tabanı alfa 1 adrenoreseptörleri içerir ve bunların uyarılması mesane boynunu ve üretrayı daraltmaktadır. Alfa reseptör blokajnın BPH’nın belirti ve bulgularında objektif ve subjektif düzelmeyle sonuçlandığı gösterilmiştir. Bu grup a -bloker ilaçlar prazosin, alfuzosin, terazosin, doksazosin ,tamsulosin gibi çeşitli olup yarılanma ömürlerine göre çeşitli dozda kullanılabilirler. Alfa bloker tedavisinde son yıllarda mesane boynu ve prostata bulunan alfa 1 a reseptörleri bloke eden ilaçlar geliştirilmiştir. Böylelikle daha az sistemik yan etki (hipotansiyon, baş dönmesi , rinit, yorgunluk ,baş ağrısı) oranları elde edilmiştir.
Alfa blokerler tedavide erken dönemde işeme hızının artması dolayısıyla da semptomatik düzelmeler sağlanabilir. Bu tedavilerin BPH’nın doğal seyrine etkisi net olarak belirli değildir.
2. 5 alfa redüktaz inhibitörleri : Bu ilaçlar prostat bezinin epitelyum kısmını etkileyerek prostat boyutunda azalma ve semptomatik düzelmeler sağlarlar. Prostat boyutunda %20 azalma ve semptomatik düzelme üzerindeki maksimum etkiyi görmak için 6 aylık tedavi gereklidir. Bu grupta Flutamid, Dutasterid gibi ilaçlar bulunmaktadır. Bu ilaçlar uzen kullanımında PSA düzeylerinde %50 azalma olmaktadır.
3. Kombinasyon tedavisi: Alfa bloker ve 5 alfa redüktaz inhibitörü ile kombinasyon tedavisini inceleyen çalışmalar ilerleme riski çok yüksek, genellikle büyük prostatlı olguların kombinasyon tedavisinden en fazla yarar sağladığını saptamıştır.
4. Fitoterapi : Fitoterapi bitkileri ev bitki ekstrelerinin tıbbi amaçlar için kullanılması demektir. Son yıllarda saw palmetto (yelpaze palmiyesi) bitkisiyle yapılan çalışmalarda ilaçtan yarar elde edilemediğini ortaya koymuştur. Bu fitoterapilerin etki mekanizmaları bilinmemekte olup, bu ajanların BPH tedavisindeki etkinliği ve güvenliği tam olarak bilinmemektedir.
C. Cerrahi tedavi:
1. Transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P): Günümüzde prostatektomilerin %95’i endoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Bu işlemler genelde belden uyuşturma ile yapılmakta hastalar 1- 2 gün hastanede kalmaktadırlar. TUR-P ile hastalarda işemenin iyi olması ve şikayetlerinin düzelmesi açık prostatektomi dışındaki bütün minimal invazif tedavilerden çok üstündür. Bu ameliyat sonrası meninin mesaneye kaçması (retrograd ejekülasyon) %75, ereksiyonda olumsuzluklar (empotans) %5-10 ve idrar tutamama (enkontinans) %1 olabilir. Çok nadir olarak uzun süreli TUR-P ameliyatında TUR sendromu gelişebilir.
Sonuçta kapalı prostat ameliyatı olarak bilinen TUR-P, BPH’nın cerrahi tedavisinde en fazla tercih edilen ameliyat tekniğidir. Sonuçları son derece iyi olup ameliyat sonrası uzun dönem açısından güvenilir bir ameliyat tekniğidir.
2.Prostatın transüretral insizyonu: Mesane boyunu yüksek olan küçük prostatlı genç olgularda tercih edilen bir tekniktir. Seyrek olarak kullanılmaktadır. Avantajı retrograd ejekülasyon oranının (%25) TUR-P’ye göre daha düşük olmasıdır.
3.Açık Prostatektomi: BPH ya yönelik en etkili cerrahi tedavidir. Ancak TUR-P göre yüksek morbiditesi nedeniyle günümüzde nadiren yapılmaktadır. Çok büyük prostatlı, büyük mesane taşları olan ve TUR-P yapılamayacak olgularda (üretral darlık veya litotomi pozisyonuna gelememe) tercih edilmektedir.
4. Lazer tedavisi: Çok farklı lazer teknikleri mevcuttur. Günümüzde sistoskop aracılığı ile kontrollü yapılan lazer tekniği (gren light, red light) kullanılmaktadır. Bu teknikler koagülasyon nekrozu temeline dayanarak dokuyu eritirler. Bu süreç işlemi takip eden üç aya kadar uzayabilmektedir. Bu tekniklerin avantajları çok az kan kaybı, antikoagülan (kan cıvıtıcı) alan olgularda uygulanabilmesi, hastaya getirdiği ameliyat yükünün az olması (daha az ağrı vs) olarak sıralanabilir. Dezavantajları ise incelemek için doku elde edilememesi, ameliyat sonrası uzun kateterizasyon süresi, geç dönemde oluşan kanamalar, ameliyat sonrası sık idrara gitme sorunlarının devam etmesi ve lazer tedavisinin maliyetinin yüksek olmasıdır.
Sonuç olarak; BPH yaşla birlikte ortaya çıkan bir hastalıktır ve her erkek bu hastalık için adaydır. Genellikle işeme sıkıntıları ile kendini beli etmekle beraber ve son dönem böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir. Prostat kanseri ile karışabilir. Bu nedenle benzer sıkıntıları olan kişilerin ürolojik kontrol için doktora başvurması gerekmektedir.