Mesane kanseri genitoüriner yolun kanserleri arasında ikinci sıklıkta görülür. Tanı konulduğunda yaş ortalama 65’dir. Tanı konulduğu anda olguların %75’inde hastalık mesaneye sınırlı olup %25’inde ise bölgesel lenf bezlerine veya uzak bölgelere yayılmıştır.
1.Risk faktörleri nelerdir?
a) Sigara :En önemli risk faktörüdür. İçenlerde içmeyenlere göre dört kat daha fazla görülür. Mesane kanserli erkeklerin %50’sinde, bayanların %30’unda sigara içme öyküsü mevcuttur. Zararlı maddenin idrarla atılan naftilamin olduğu varsayılmaktadır.
b) Meslek :Boya sanayi, petrol, lastik, kimya sanayi işçileri, diş teknisyenleri, kuaförler, aliminyum sanayi, deri, kuru temizleme, basım işlerinde çalışanlar risk altındadırlar.
c) Enfeksiyon :Kronik iltihap, uzun süreli kalıcı kateter kullanımı, mesane taş hastalığı gibi durumlarda mesane kanseri gelişim riski artmaktadır
d) İlaçlar : Fenasetin içeren ağrı kesiciler ve kanser tedavisinde kullanılan siklofosfamid adlı ilaç riskli ilaçlardır.
e) Radyoterapi: Mesane bölgesine başka nedenlerle radyasyon verilmesi (serviks, rektum kanseri gibi) mesane kanseri gelişim riskini dört kat arttırmaktadır.
f) Genetik: Mesane kanserinin gelişmesine yol açan genetik olayların niteliği tam olarak bilinmemekle birlikte birden fazla olduğu ve onkojenlerin aktivasyonu veya kanser baskılayıcı genlerin kaybıyla ilgili olması olasıdır.
2. Mesane kanseri çeşitleri nelerdir?
a) Papilloma: İyi huyludur. Değişici epitelyal bir tabakanın ince fibrovasküler bir sapla desteklendiği bir tümör tipidir.
b) Değişici epitel hücreli karsinom: Tüm mesane kanserlerinin % 90’ı bu tiptedir. Daha çok saplı papiller yapıdadır (Resim 1). Sapsız geniş tabanlı olanları daha invazif (derin tabakalara ilerleyici) karektere sahiptir.
c) Karsinoma insitu: Düz, papiller yapıda olmayan neoplazik epitelyumdur. Mesanede birden fazla yerde ortaya çıkabilir.
d) Adenokarsinom : Tüm mesne kanserlerinin %2 sinden azını oluşturur. Genelde mesane kubbesinde urakustan kaynaklanırlar. Agresif bir tümör tipidir
e) Yassı epitel hücreli (squamöz) karsinom: Tüm mesane karsinomlarının %5-10’unu oluşturur. Sıklıkla kronik enfeksiyon, mesane taşı veya kronik kateter kullanım öyküsü vardır.
f) Nadir görülen kanserler : Nöroendokrin tümörler, küçük hücreli kanserler, karsinoid tümörler, sarkomlar, miyosarkomlar, melonomlar, lenfomalar gibi tümörler daha nadir olarak gözükmektedirler.
3. Mesane kanseri belirtileri nelerdir?
Mesane kanserli hastaların %85-90’ında kanlı idrar (hematüri ) yakınması vardır. Bu gözle görülür olabildiği gibi, mikroskop incelemesiyle de saptanabilir. Bu kanlı işemeler genellikle aralıklıdır.
Daha az sıklıkta mesane huzursuzluğu, sık idrara gitme, acil işeme ve ağrılı işeme yakınması vardır. Mesanede yaygın karsinoma insitusu olan hastalarda bu şikayetler daha sık olarak vardır. Böğür ağrısı olabilir. Bu durum genellikle üreterlerin (idrar borucuğu) tümör nedeniyle tıkanmasına bağlıdır. Hastaların az bir kısmında hastalığın ilerlemesine bağlı olarak kemik metastazları oluşabilir ve bu nedenle etkilenen bölgedeki kemiklerde oluşan ağrılar ortaya çıkar.
4. Mesane kanseri tanısı nasıl yapılmaktadır?
Öncelikle idrarın mikroskobik analizi yapılır. Kan hücreleri ve veya iltihap hücreleri görülebilir. Bakteri saptanırsa idrar kültürü istenmelidir. İdrarın içerisindeki tümör hücrelerini saptamak için idrarın patolojik incelemesi (sitoloji ) yapılmalıdır. Bu şekilde kanser hücreleri ile normal hücreler boyanarak ayırt edilebilir. Normal işeme ile idrar verilebileceği gibi, mesaneye nazik bir şekilde kateter konarak veya sistoskop yardımıyla mesane serum ile yıkanarak hücre elde edilebilir. Yüksek derceli tümörlerde ve CIS (karsinoma insitu) tanı değeri yüksek iken, düşük dereceli yüzeysel tümörlerde tanı değeri düşük olarak saptanmıştır.
İdrardaki bazı özel proteinleri saptamaya yönelik olan ATA; BTA stat, BTA TRAK, NMP22 gibi testler özellikle yüzeysel ve düşük dereceli mesane kanserlerini saptamaya yönelik olarak geliştirilmişlerdir. Bu testler sitoloji ile birlikte kullanıldıklarında tümör tanısına daha fazla katkı saptayabilmektedirler.
Ayrıca böbrek fonksiyonlarının tayini ve tam kan sayımının yapılması genel değerlendirmenin bir parçası olmalıdır.
5. Hangi görüntüleme yöntemleri mesane kanseri tanısında kullanılmaktadır?
Ultrasonografi mesane dolu iken yapıldığında mesane içindeki kabarık tümöral yapıları gösterebilmekle beraber, yüzeyel küçük tümörleri atlayabilir ve CIS tanısında yardımcı değildir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) hematürili hastalarda tüm batın boşluğunu, böbrekleri, üreterleri ve mesaneyi dolu ilken rahatlıkla görüntülemektedir. Genellike mesane kanserinin yerini, sayısını belirlemenin yanı sıra hastalığın bölgesel ilerlemesinin saptayabilmektedir. Benzer şekilde mesane kanserinin mesane katlarına ve lokal yaygınlığını tespit etmek amacıyla Manyetik Resonans (MR) kullanılabilir. Eskiden sık kullanılan intavenöz piyelografi (İVP), günümüzde BT ve MR ile elde edilen sonuçlar nedeniyle nadiren tercih edilmektedir.
Mesane kanserlerinin tanısı nihayi olarak sistoskopi (kamera ile mesane ve idrar yolunun görüntülenmesi) aracılığı ile olur. Tanı konulur, biyopsi alınır. Alınan parça patoloji bölümüne gönderilerek tanı sağlanmış olur.
6. Mesane kanserinin başlangıç tedavisi nasıl yapılmaktadır?
Başlangıcı transüretral rezeksiyon (TUR) (Resim 2) adı verilen ameliyatla yapılmaktadır. Hastaya genel ya da spinal, epidural anestezi verilir. Hasta litotomi pozisyonuna getirilir ve dikkatli bir bimanuel muayene yapılır. Kitlenin varlığı, konumu, büyüklüğü, komşu oluşumlara yapışık olup olmadığı tespit edilir. Mesane içine rezekteskop adı verilen bir aletle ulaşılarak direk görüntü eşliğinde mesane içindeki tümör ya da tümörler kazınarak temizlenir. Böylelikle hastalığın başlangıç tedavisi yapılarak tanısı konulur ve evrelendirmesi yapılır (Resim 3) . Patolojik sonuçlar WHO- ISUP sistemine göre raporlanmakta ve düşük malin potansiyelli, düşük ve yüksek dereceli üretelyal tümör olarak sınıflanmaktadır.
7. Mesane kanseri tedavisinde başlangıç TUR yeterlimidir? Ek tedavi ya da tedavilere gereksinim varmıdır ?
İlk tanımlandıklarında mesane kanserlerinin %50-70’i yüzeyseldir. Bu tümörlerde metastaz nadir olmasına karşın progresyon gösterebilir. Çoğu nüks eder ve ilave tedavi gerektirebilir.
Başlangıçta küçük tümör hacimli ve düşük derecli tümörü olan hastalar düşük bir tekrarlama riski altındadırlar. Bu hastalar yalnızca transüretral rezeksiyon ve takiben gözetimle tedavi edilebilir.
Çoğul, büyük tabanlı , tekrarlayan yüzeysel tümörler ve tümörden uzak yerlerde CIS’ı olan hastalar tümör rekürrensi ve progresyon açısından riskli olduklarından TUR sonrası mesane içine (intrakaviter ) ilaç (mitomisin, tiyotepa, BCG) . Bunlar tek doz veya 6 haftalık olacak şekilde uygulanabilir.
Transüretral rezeksiyon geçiren ya da tedaviye ek olarak ilaç uygulanan bütün hastalar üç ayda bir mutlaka sisitoskopik kontrolden geçirilmelidir..Tümörsüz dönemler uzadıkça tekrar etme riskide azalmaktadır. Tümör tekrarı olmadan 5 yıl geçtikten sonra rekürrens oranının % 22, 10 yıllık nükssüz dönemden sonra %2 olduğu varsayılmaktadır.
Başlangıçta mesane kasına invaze ve uzak metastazı olmayan ve genelliklede yüksek dereceli kanserlerde Radikal Sistektomi altın standarttır. Mesane ile beraber erkeklerde prostat, seminal vaziküller, kadınlarda uterus, vajen ön kısmı, üretra ve overler çıkarılır. Cerrahiden sonra 5 yıl sağ kalım hastalığın evresine bağlıdır.
Çeşitli tekniklerle üriner sistem yeniden oluşturulabilir. Seçim hastanın genel durumuna ve kliniğin deyimine bağlı olarak değişmektedir.
8. Radyoterapi ve /veya veya kemoterapi hangi durumlarda kullanılmaktadır?
Genelde derin infiltran mesane kanserli olgularda derin veya bölgesel olarak yayılmış tümörlerde radyoterapi, uzak metastazı olanlarda ise kemoterapi tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir. Bazen uygun olgularda her iki yöntem kombine olarak kullanılabilir. Karar hastanın durumuna ve hastalığın vücuttaki hacmine göre değişmektedir.
Resim 1: Saplı mesane kanseri (DDemirci arşivi )
Resim 2 : Mesane tümörüne TUR (DDemirci arşivi)