1.VUR Nedir?
Vezikoüreteral reflü (VUR) idrarın mesaneden gerisin geriye üreter ve böbreklere doğru kaçması durumudur.
2.Kimlerde ne sıklıkta görülür?
VUR’nün sağlıklı kişilerde (idrar yolu enfeksiyonu hikayesine sahip olmayan) görülme sıklığı %0.4-1.8’dir. İdrar yolu enfeksiyonu (iltihabı) geçiren çocuklardaki sıklığı %20-36 olup, çocuğun yaşı ne kadar küçükse VUR olasılığı da o kadar yüksektir. Vezikoüreteral reflüye sahip çocukların şikayeti olmayan kardeşlerinde de VUR görülme olasığı %30-35 arasındadır. Hikayesinde VUR’nün yer aldığı ana babaların çocuklarında da VUR normale göre daha sıktır.
3. Vezikoüretral reflü nedenleri nelerdir?
Üreterin mesaneye giriş açısı, yeri ve mesane duvarı içindeki uzunluğu pasif bir fizyolojik kapak (valv) mekanizması oluşturmaktadır. Bu mekanizma idrarın mesaneye rahatça akmasına izin verirken, işeme sırasında mesane idrarın gerisin geriye böbreklere doğru çıkmasını engellemektedir. İdrar bolusü, peristaltik hareketlerle aşağı inip orifisten mesaneye ulaştıktan sonra, bir sonraki bolüse kadar reflüyü önlemek için üreterin ağzı tekrar kapanmaktadır. Reflüye izin veren üreterlerde, üreterin mesane içi kısmı kısadır, longitudinal adele komponenti de yetersizdir. Bu şekilde doğuştan vezikoüreteral bölgedeki anormallikler sonucu ortaya çıkmış reflüyle primer veya konjenital reflü denir.
Sekonder vezikoüreteral reflüde , üreterovezikal anatomi normaldir. Bu gruptaki VUR’ler mesanenin fizyolojik boşalımını engelleyen ve mesane içi basıncının yükselmesine neden olan nörojenik(sinirsel) mesane, disfonksiyonel işeme, mesane boynu obstrüksiyonları, posterior üretral valv, üreterosel, divertikül gibi yapısal veya nörojenik patolojilere bağlıdır. Bu çocuklar mesanelerini tam olarak boşaltamazlar. Bu nedenle idrar yolu enfeksiyonunu daha sık geçirirler.
ŞEKİL 1.-2. Mesanen içerisine üreter açılımları ve reflü olasılığı ilişkisi
Geçirilmiş bir İYE varlığında disfoksiyonel işemeden de kuşkulanılıyorsa ciddi bir inceleme ile VUR ve disfonksiyon tipi (detrüsör, mesane boynu veya eksternal sfinkter aktivi-telerinin koordinasyon bozuklukları) araştırılmalıdır. Vezikoüreteral reflüsü olan ve buna bağlı tekrarlayan üriner enfeksiyon geçiren çocukların önemli bir kısmında inhibe edilemeyen detrüsör kontraksiyonları da vardır. Tuvalet terbiyesinin tamamlanabilmesi için işeme fizyolojisinin olgunlaşması gerekmektedir. Bunun da üç önemli öğesi vardır: (1) mesane hacminin artması, (2) çizgili sfinkter kasları üzerindeki kontrolün sağlanması ve (3) mesane duvarındaki düz kaslar üzerindeki kontrolün sağlanması.
4. VUR tanısı nasıl konulur?
Üriner enfeksiyon ve vezikoüreteral reflünün erken tanısı bu patolojinin akla getirilmesiyle başlar. İdrar yolu enfeksiyonu geçirmelerine rağmen şüphelenilmemiş, yeterince incelenmemiş ve tanı koyulmamış, kısaca ihmal edilmiş VUR hastalarının bir kısmı aniden son dönem böbrek yetmezliği ile karşımıza çıkabilmektedir. Böbrek transplantasyonu (nakli) yapılan hastaların %10-20’sinde böbrek yetmezliğine neden olan hastalık reflü nefropatisidir. Reflü nefropatisinin uzun dönemdeki bir başka potansiyel riski de hipertansiyondur . Bu riskin %11 civarında olduğu kabul edilir.
Bu nedenle ateşli veya ateşsiz sistemik bir hastalık geçirmekte olan tüm bebeklerde idrar tetkiki ve kültürünün, 2-3 hafta sonra da VUR veya diğer konjenital lezyonların tanımlanması amacıyla görüntüleme çalışmalarına rutin olarak başlanması önerilmektedir. Başlangıçta Ultrasonografi yapılarak böbrekler ve mesane değerlendirilir. VUR tanısı genellikle işeme (voiding) sistogramı (VSUG) ile konur . Hidroüreteronefroz veya VUR saptandığı takdirde de böbreklerin o ana kadar zedelenmiş olup olmadığı ve zedelenmişse bunun derecesi DMSA, diüretik renogram ile ortaya koyulmalıdır.
İşeme filmi (sistogramı) üretranın kataterize edilmesini gerektirdiğinden bir miktar invaziv özellik taşır. Belki de bu özelliği nedeniyle çoğu kez ya çocuğun hekimi ya da aile tarafından bu tetkikten kaçınılır ve çocuk tanısız kalır. Üretranın kataterizasyonundan kaçınarak hastaları sadece ultrasonografiyle değerlendirmek doğru bir yaklaşım değildir. Sonografileri normal bulunan çocukların daha sonra yapılan sistografilerinde olguların %50’sinde VUR tespit edilmiştir.
5. İşeme filmi ne zaman çekilmelidir?
VSÜG’sinin enfeksiyonun tedavisinden 3 hafta sonra çekilmesi uygun görülmektedir. VSÜG çekilirken mesanenin doldurulması sırasında gözlenen reflüler “düşük basınçlı” , işeme sırasındaki reflüler de “yüksek basınçlı” olarak tanımlanmıştır. Günümüzde internasyonal reflü komitesi tarafından önerilen internasyonel sınıflamaya göre, vezi-koüreteral reflünün dereceleri VSÜG ile 5 derece olarak değerlendirilmektedir.
Vezikoüreteral reflünün internasyonel derecelendirilmesi.
1. Derece: Mesaneyi dolduran kontrast madde, işeme sırasında ancak üreterin distal kesimine ulaşır. Bu derecedeki VUR tüm olguların %8’ini meydana getirir.
2.Derece: Kontrast madde, renal kalikslere kadar çıkar. Ancak, üriner sistemde dilatasyon yoktur. Olguların %37’si bu evrede yer alır.
3.Derece: Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki orta dereceli dilatasyona rağmen, henüz renal kaliksler küntleşmemiştir. Olguların %25-37’si bu gruptadır.
4. Derece: Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki dilatasyon yanında renal kaliksler küntleşmiştir; olguların %14-24’i.
5. Derece: Reflünün bulunduğu tarafta ileri derecede hidroüreteronefroz ve kıvrıntılı bir üreter mevcuttur. Olguların %5’i bu grupta yer alır.
Radyolojik veya sintigrafik çalışmalarla vezikoüreteral reflü-nün görüntülenmesi ve derecelendirilmesi yapıldıktan sonra renal parankimdeki harabiyetin durumu da değerlendirilmelidir.. Renal parankimin değerlendirilmesinde küçük bebeklerde MAG 3, 6 aydan büyüklerde DMSA sintigrafisi kullanılmaktadır.
6. VUR tedavisi nasıl yapılmaktadır?
VUR tedavisi tıbbi ve cerrahi tedavi olmak üzere iki grupta değerlendirilir.
Vezikoüreteral reflü hiç bir sekel bırakmadan kendiliğinden geçebileceği gibi, VUR’un neden olduğu kronik ve tekrarlayan pyelonefrit atakları sonucunda hastalarda halsizlik, sepsis, gelişme geriliği böbrek büyümesinde gerilik, böbreklerde nedbeleşme, renal hipertansiyon ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlarla da sonuçlanabilir. Hastalığın ne yönde ilerleyeceği hastanın yaşı, reflünün derecesi, üreter orifisinin anatomik yapısı, intramural üreter segmentinin uzunluğu ve intravezikal dinamikler tarafından belirlenmektedir.
Tedavide primer amaç, idrarın steril halde tutulmasıdır. İdrarı steril halde tutabilmek amacıyla tıbbi veya cerrahi hangi protokol uygulanırsa uygulansın, tedavinin köşe taşı antibiotiklerdir.
Uluslararası sınıflamaya göre tıbbi tedavi programına alınan I-III dereceli VUR’lerin %80’i, IV ve V’inci derecedeki reflülerin de %30-60’ı yaş büyüdükçe kendiliğinden düzelmektedir. VUR olduğu bilinen çocukların izlemleri boyunca uzun süreli antibiyotik profilaksisi altında tutulmaları gereklidir. Reflünün ortadan kaybolma süresi doğrudan reflünün derecesiyle ilgilidir. II’ci derece reflünün kaybolması için geçen ortalama süre 1.65 yılken, bu süre III derece reflülerde 1.97 yıl olmuştur.
Bir yaşın altında saptanan reflülerde düzelme süreci daha kısadır. Trigonun büyümesiyle intramural üreterin boyu doğumdan sonra yetişkin yaşa gelinceye kadar 0.5- 1.3 cm kadar uzamaktadır. Yaşın artmasıyla konservatif tedaviye alınan cevabın daha iyi olmasının bir nedeni intramural üreter boyundaki uzamadır. Diğer neden de istemsiz detrüsör kasılmalarının yaşla birlikte azalması gerektir.
Bu nedenlerle reflünün derecesi ne olursa olsun, küçük yaş gruplarında başlangıç tedavisi uzun süreli antibiyotik profilaksisi olmalıdır. Medikal tedavi protokolü içine alınacak çocuklarda ilk çözümlenmesi gereken sorun profilaksinin hangi antibiyotikle yapılacağına karar verilmesidir. İlaçtan beklenen belli başlı özellikler üriner patojenlere ve barsak florasına etkili olması, kolay alınabilir olması ve yan etkilerinin az olmalısıdır. Bu özelliklere sahip olan ilaçlardan amoksisilin ilk 2 ay içinde, daha sonrasında da trimethoprim + sulphamethoxazole (2 mg/kg tek doz) veya nitrofurantoin (1-2 mg/ kg 2×1) güvenle kullanılabilir. Koruyucu amaçla verilen ilaçların idrarda maksimal konsantrasyonu sağlayabilmesi için gece yatarken tek dozda alınmalıdır. Aynı tedavi daha büyük yaşlardaki I-III dereceli reflüler için de geçerlidir.
Özetle böbrek skarlaşması mevcut olsa da olmasa da, 5 yaşından küçük çocuklarda iki veya tek taraflı I-IV dereceli primer vezikoüreteral reflülerde başlangıç tedavisi tıbbi olmalıdır. Böbrek skarlaşmasının mevcut olmadığı 5 yaş altındaki V derece reflülerde ve böbrek skarlaşmasıyla birlikte olan 1 yaş altındaki V derecedeki olgularda da tedaviye antibiyotik profilaksisiyle başlanabilir. Tıbbi tedaviyle kast edilen profilaktik antibiyotik kullanımı, sıvı alımın desteklenmesi, perineal temizliğe dikkat edilmesidir. Detrusor instabilitesi olan çocuklarda tedaviye antkolinerjikte eklenebilir. I-II dereceli reflülerde hemen hemen hiçbir zaman cerrahi tedavi endikasyonu ortaya çıkmamaktadır. Bu grupta yer alan III-IV dereceli reflülerde izlem sırasında enfeksiyonun devam ediyor olması, kontrollerde yeni böbrek skarlarının ortaya çıkması, böbreğin büyümesini durdurması halinde tedavi cerrahiye çevrilebilir. Böbrek skarlaşmasının saptandığı 6 yaşından büyük çocuklarda III-V dereceli reflülerin başlangıç tedavisi cerrahi olabilir.
CERRAHİ TEDAVİ
VUR’de cerrahi tedavi aşağıdakilerin varlığında genellikle gereklidir.
- semptomatik grade IV ve V derece reflüler
- antimikrobial tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
- sekonder vezikoüreteral reflüye yol açan hastalıkların varlığı (mesane divertikülü,üreterosel, üreter duplikasyonu gibi)
- nefralji (reflüye bağlı yan ağrısı)
- böbrek büyümesinin durması
- böbrek nedbeleşmesinde artış
- tıbbi tedavinin iyi uygulanamaması
- ileri yaştaki reflüler
VUR’nün cerrahi tedavisi üreter reimplantasyonudur. Kullanılan reimplantasyon tekniğine ve ameliyatı yapan cerrahın deneyimine göre değişiklikler olursa da, cerrahi sonuçlar ortalama %94 oranında başarılıdır. Cerrahi tedavinin başarı oranı reflünün derecesi arttıkça azalmaktadır. Açık cerrahi yöntem alternatifi olarak son 20 yıldır iyi seçilmiş olgularda sistoskop yardımıyla üreter orifisinin altına bazı maddeler de (teflon, kollajen ve silikon gibi) enjekte edilmektedir. Buna VUR da enjeksiyon tedavisi adı verilmektedir. Reflü derecesi düştükçe enjeksiyon tedavisinin başarısı artmaktadır. Genel olarak üç enjeksiyon sonrası %60–85 arasında değişen oranlarda başarıdan söz edilmektedir. Kısa sürede yapılması ve hastaya getirdi yükün az olması gibi avantajları olmakla beraber, tekrarlayan enjeksiyonların olması ve kontrollerin işeme filmi ile yapılmasının getirdiği dezavantajları mevcuttur. Bu nedenle tedaviler planlanırken beklentilerin aile ile paylaşılması ve nihayi kararın birlikte alınması gereklidir.
İdeal olarak başarılı bir ameliyatın idrar yolu enfeksiyonunu eradike etmesi beklenir. Antireflü cerrahisiyle ilgili komplikasyonlar sık değildir Meydana gelen komplikasyonların birçoğu iatrojeniktir ve bunlardan kaçınılabilme imkanı vardır. Ancak, en iyi sonuçların, reimplante edilen üreterin normal kalibrede, mesane fonksiyon ve anatomisinin normal olduğu ve daha önce reflüye yönelik ameliyat geçirmemiş çocuklarda elde edilebildiği de önemli bir noktadır